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Introduzione

I principi del PNLG

Il governo clinico

I soggetti del PNLG

Gli strumenti del PNLG

Criteri e metodi per l’elaborazione degli strumenti del PNLG

    La valutazione di impatto

    L’implementazione

    Bibliografia

    Organizzazione, strumenti e metodi
    del Programma nazionale per le linee guida

    Il governo clinico

    Quello di "governo clinico" è un altro dei concetti chiave cui si ispira il PNLG.
    Come si è visto, il Piano sanitario nazionale 1998-2000 e il D. Lgs 229/99 segnano il passaggio a una fase in cui al centro dell’attenzione del SSN viene posto l’atto medico, la clinica propriamente detta, le decisioni (e il relativo complesso delle prestazioni che ne derivano) che caratterizzano e qualificano l’assistenza ai pazienti. L’efficacia clinica degli interventi sanitari e l’appropriatezza del loro uso in specifiche categorie di pazienti sono assunti a criteri operativi attraverso i quali il SSN rende misurabile e descrivibile la qualità delle proprie prestazioni.
    Questa rinnovata attenzione per come realmente vengono assistiti i pazienti, nel mondo anglosassone viene oggi indicata come "clinical governance",46-49 da noi probabilmente traducibile in "governo clinico", sottolineando in questo modo sia l’importanza della dimensione prettamente clinica della attività dei servizi – e quindi delle figure professionali che ne sono responsabili direttamente – sia l’esigenza di monitoraggio, indirizzo e regolazione delle funzioni assistenziali. Governo significa appunto questo in definitiva, una coerente capacità di monitoraggio (conoscenza) dei fenomeni, e conseguentemente di loro indirizzo verso una migliore qualità dell’assistenza.
    Infatti la "clinical governance" viene definita come "il contesto in cui i servizi sanitari si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dell’assistenza e mantengono elevati livelli di prestazioni creando un ambiente che favorisce l’espressione dell’eccellenza clinica" (liberamente tradotto da "A First Class Service"50, ndr).
    Tuttavia, ogni governo che si rispetti necessita di strumenti che lo rendano operativo e, prima ancora, di principi e valori condivisi che lo legittimino e gli conferiscano la necessaria credibilità. Per questo appare importante esaminare, sia pure brevemente, entrambi, sottolineando in questo modo quali sono gli aspetti che dovrebbero caratterizzare il concetto di "governo della pratica clinica".

    Le condizioni per la realizzazione del governo clinico

    E’ importante sottolineare quali siano gli aspetti che dovrebbero caratterizzare il concetto di "governo della pratica clinica" costituendone le condizioni necessarie alla sua piena realizazzione: la condivisione multidisciplinare, la responsabilizzazione, la partecipazione. Queste caratteristiche lo qualificano come un sforzo coordinato per operare sia sul versante della offerta che su quello della domanda dei servizi sanitari.
    Condivisione multidisciplinare perché governare la pratica clinica significa porre l’accento sul fatto che il risultato degli interventi e dei servizi sanitari è in larga misura l’esito non tanto della abilità e capacità tecnica del singolo operatore, quanto piuttosto della buona operatività dei team di operatori dei servizi. Non solo, significa anche ribadire che per ottenere i risultati desiderati occorre che le capacità tecnico-cliniche dei team di operatori siano adeguatamente supportate da un ambiente organizzativo e amministrativo funzionale al raggiungimento degi obiettivi clinici dei servizi. In questo senso quindi si tratta di un impegno multidisciplinare, che deve trovare la collaborazione sia tra operatori clinici con diverso orientamento specialistico (ma impegnati nell’assistenza alle medesime categorie di pazienti), sia tra chi ha responsabilità cliniche nella assistenza a singoli pazienti e chi invece ha responsabilità nella organizzazione e amministrazione di servizi per popolazioni di pazienti.
    Il governo della pratica clinica implica anche una esplicita responsabilizzazione degli operatori. In particolare l’assumere il perseguimento di una buona qualità dell’assistenza non come generico compito professionale del singolo operatore, ma come impegno dei team di operatori nel loro insieme, diretta conseguenza del quale è la necessità di, e la disponibilità a, sottoporsi a forme di controllo e monitoraggio delle proprie prestazioni secondo principi di valutazione professionalmente condivisi.
    Per la professione medica questo significa passare da un regime finalizzato alla mera identificazione (peraltro generalmente inefficace) di singoli casi di malpractice, a un regime in cui il mantenimento e perseguimento di una buona qualità dell’assistenza è responsabilità assunta non solo dalla generalità della professione, ma anche dai singoli team di operatori e professionisti, nei confronti del sistema all’interno del quale essi operano (il SSN) e dei suoi utenti. Da questo punto di vista vale la pena sottolineare come, nel contesto inglese, le riflessioni sulla necessità e rilevanza di una politica di clinical governance siano state potentemente stimolate dal caso di Bristol,51 come lampante esempio del fallimento dei meccanismi di regolazione e controllo interni alla professione e della necessità di ricostruzione di una capacità di controllo e verifica sull’insieme del contesto clinico che fosse nel contempo efficace, trasparente e non autoreferenziale.
    Questo non implica, di per sé, una rinuncia o una riduzione della autonomia professionale del singolo operatore, che deve poter mantenere margini di propria libertà decisionale nella gestione dei problemi assistenziali, avendo però la consapevolezza che le proprie prestazioni saranno oggetto di una valutazione basata su principi che la professione ha contribuito a definire e condivide.
    Dal punto di vista dei servizi, l’ovvia implicazione di queste considerazioni è la necessità che le necessarie forme di verifica e controllo si concretizzino nella identificazione di figure professionali che abbiano il compito di verificare se e in che misura le prestazioni offerte siano conformi agli standard professionali accettati.
    Infine il governo della pratica clinica dovrebbe essere un processo partecipativo nella misura in cui assume che la partecipazione degli utenti all’attività dei servizi corrisponde non solo a un generico diritto del paziente a un ruolo attivo, ma a una delle condizioni necessarie per il raggiungimento degli obiettivi clinici desiderati. Partecipazione dell’utenza significa, in concreto, avviare una politica di comunicazione e informazione con il pubblico, affinché migliori la consapevolezza rispetto a quanto può ragionevolmente attendersi dagli interventi sanitari disponibili e dalla tipologia di offerta dei servizi; significa anche migliore comunicazione con il paziente per una maggiore collaborazione con gli operatori, affinché adotti comportamenti pienamente funzionali al raggiungimento dei desiderati obiettivi clinici;52 significa, infine, mettere il paziente in grado di operare delle scelte, laddove varie opzioni diagnostico-terapeutiche siano possibili e il problema sia trovare quella più adatta alle esigenze e alle preferenze del singolo.53,54

    Gli obiettivi e gli strumenti del governo clinico

    Se il governo della pratica clinica rappresenta l’intento di regolare l’erogazione dei servizi attraverso un impegno multidisciplinare, condiviso tra componente clinica e amministrativa, fortemente responsabilizzante, partecipato da parte dell’utenza, il problema è cominciare a identificare attraverso quali strumenti e quali assetti organizzativi55,56 possa essere realizzato e quali debbano essere i suoi obiettivi specifici.
    Procedendo schematicamente, è possibile identificare i seguenti:
    • un’assistenza integrata e multidisciplinare, attraverso la realizzazione a livello aziendale di ambiti di stabile coordinamento tra i responsabili delle unità operative (reparti, dipartimenti, ecc), e tra questi ultimi e la direzione aziendale. Il governo clinico richiede una visione necessariamente integrata dell’assistenza, un approccio centrato sul paziente e sull’insieme del suo percorso assistenziale, piuttosto che sui singoli momenti che lo compongono. Non solo, rimanda alla necessità di identificare responsabilità precise57 relativamente al mantenimento di adeguati standard qualitativi e alla realizzazione operativa di specifiche iniziative finalizzate al perseguimento degli obiettivi di qualità prefissati;
    • l’adeguamento degli strumenti informativi a disposizione degli operatori e della direzione per un costante monitoraggio della pratica clinica.58 Non si governa ciò che non si conosce. Necessariamente la possibilità di indirizzare in modo positivo la qualità dell’assistenza richiede la raccolta, il più possibile sistematica, di informazioni che consentano di identificare le aree cliniche suscettibili di miglioramento, di realizzare attività di analisi comparativa delle prestazioni erogate (benchmarking), di fornire un ritorno informativo puntuale agli operatori (feedback), e infine di monitorare eventi avversi ed errori clinici per segnalarne in modo tempestivo l’occorrenza;59-61
    • l’adeguamento degli strumenti finalizzati a fornire informazione di buona qualità scientifica agli operatori, perch&ecute; la possano usare come riferimento nelle decisioni cliniche. Se scopo del governo clinico à indirizzare verso pratiche assistenziali di documentata efficacia e di favorirne l’uso appropriato, è importante che gli operatori abbiano facile accesso a strumenti in grado di mettere loro a disposizione informazioni di buona qualità scientifica sull’efficacia degli interventi sanitari.
      In questo senso, il governo clinico trova nella medicina basata sulle prove di efficacia62,63 il proprio naturale alleato e nelle banche dati di revisioni sistematiche della letteratura, come pure di linee-guida uno degli strumenti operativi di più immediato utilizzo da parte dei decisori clinici;
    • specifiche politiche aziendali per la raccolta sistematica di informazioni sulla qualità dei servizi così come essa viene percepita dai pazienti e per il suo utilizzo come momento di verifica delle prestazioni.32,64,65 Questo implica non soltanto la possibilità formale per gli utenti di esprimere i propri disagi (magari attraverso appositi sportelli), ma anche l’attivazione di sistemi che consentano di dare a queste lamentele risposte in modo tempestivo e di utilizzarle come strumento per avviare una revisione critica degli aspetti assistenziali in questione.